Торсия таза

Хочу начать публиковать статьи, посвященные нестабильности таза. С моей точки зрения — очень интересная и не очень освещенная в русскоязычной литературе тема.

Привожу перевод статьи, известного немецкого мануального терапевта — Robert’a Schleip’a, посвященной нестабильности таза. Если при чтении оригинала мой перевод покажется неточным или некорректным — напишите мне об этом (не очень грубо  :-)  , обязательно исправлю.

Торсия таза и структурное выравнивание под действием гравитации

(http://www.somatics.de/Torsion.html)

Pelvic Torsion and Structural Alignment in the Gravitational Field

 by Robert Schleip

Published in ROLF LINES, May 1996

Несмотря на то, что обычно я очень скептично отношусь к любым видам «структурной логики» в нашей работе и вместо этого предпочитаю подход с точки зрения нелинейной системной динамики в переплетениях сложностей человеческой моторной организации, есть немного exeptions, в которых я приехал, чтобы согласиться на линейные механические отношения. Большинство из них имеет дело с силой тяжести и ее долгосрочным эффектом на человеческую структуру. Следующая статья, взятая от недавнего моего рекламного проспекта класса, является одним примером.

В практике мануальной терапии можно часто наблюдать следующую проблему: мануальный терапевт обнаруживает  торсию таза  у пациента. После успешной коррекции (обычно при помощи прямой или косвенной техники) таз выглядит ровнее на столе в горизонтальном положении пациента. Но когда пациент встает, ось таза и позвоночника снова приобретают неравномерность, иногда даже более заметную, чем прежде. Возникает вопрос: терапевт сделал что-то не так или нарушена структура? Или это необходимая часть терапии – т.н. «лечебный кризис»? Целью этой статьи является прояснение этих вопросов.

Торсия таза обычно определяется как внутрисегментальный тазовый паттерн (модель), в котором одно крыло подвздошной кости смещено (tilted – наклонено) кпереди больше, чем другое. Опираясь на ряд исследований чаще встречается изолированное смещение правой стороны таза вперед, а левой назад. Наличие такой закономерности в данных исследованиях не объясняется. Смещение (торсия) крыла подвздошной кости кпереди приводит к наклону (ротации) с этой стороны передней верхней ости подвздошной кости кпереди и книзу (ротация вперед). Седалищный бугор отклоняется кзади и вверх (обычно сочетается с его смещением латерально-???) На контрлатеральной стороне отмечается обратная картина.

Теперь давайте посмотрим на взаимоотношение между вертлужной впадиной и крестцово-подвздошным суставом. Дистанция между этими анатомическими образованиями постоянна. Но что будет меняться при вращении таза, это так называемая «вертикальная дистанция» между ними.

Рис.1.

 

Как вы можете видеть на рис.1. ротация крыла подвздошной кости кпереди приводит к увеличению вертикального расстояния между крестцово-подвздошным суставом и головкой бедренной кости. В то время как ротация крыла кзади приводит к уменьшению этого расстояния.

 

Представьте здорового человека, стоящего вертикально на двух ногах, при этом одна головка бедренной кости выше, чем другая. Причин изменения высоты головок бедра может быть несколько: одностороннее увеличение шеечно-диафизарного угла или разница в длине бедренной или большеберцовой кости (врожденная ассиметрия или перелом). В этом случае таз и крестец будут наклоняться на сторону более низкого расположения опоры – головки бедренной кости. При таком положении опора тела человека будет неустойчивой. Коррекция этого дисбаланса состоит в том, чтобы опустить крестцово-подвздошное сочленение немного ниже на стороне более высокого расположения вертлужной впадины и поднять крестец выше с другой стороны, чтобы уменьшить поперечный наклон крестца. Из биомеханических исследований известно, что большая часть нагрузки веса тела передается через крестцово-подвздошные суставы. Поэтому коррекционная ротация (в ориг.тексте – торсия) этих суставов помогает распределить более-менее равномерно нагрузку на ноги. Вес тела будет ротировать  данный крестцово-подвздошный сустав (на стороне возвышенного положения головки бедра) вниз. Рассматривая первый рисунок (рис.1) мы понимаем, что данная «коррекция» смещает крыло подвздошной кости кпереди на одной стороне и кзади на другой, максимально сохраняя при этом горизонтализацию туловища (таза).

Следовательно верно следующее: если человек не жалуется на боль в крестцово-подвздошном суставе и если мы продолжаем нашу работу по выравниванию симметрии (в ориг.тексте — alignment with gravity ), то мы должны смотреть на расположение крестца в положении стоя вертикально прежде чем мы приступим к деротации торсии таза. Если в положении стоя вертикально у пациента край крестца выше на той стороне, где отмечается ротация крыла кпереди, то для нас, вероятно, правильнее будет работать над устранением торсии таза (ротации крыльев подвздошных костей – прим.переводчика).

Если крестец ниже на стороне ротированного кпереди  крыла подвздошной кости, то это — вероятно, хорошая идея оставить скрученность, как есть, начиная с силы тяжести, поскольку врач уже делал лучшую работу, чем мы были бы (рис.3).

Рис. 2.                                                            Рис.3.

Gravity as the therapist at work! Leave the torsional alone.

Я наблюдал подобные случаи несколько раз, даже у достаточно опытных коллег, которых я хорошо знаю, как толковых остеопатов и мануальных терапевтов: врач (в оригинале – практик*- practitioner) обнаруживает торсию таза у пациента, лежащего на столе и работает над устранением этой торсии. В результате работы, таз выглядит ровнее. Пациент по-прежнему лежит на столе. Но когда пациент встает, верхняя часть туловища (начиная от поясничного отдела – прим.перев.) становится менее сбалансированным, чем прежде. Иногда в этом случае врачи (практики*) начинают работать с позвоночником, чтобы исправить наклон, иногда они называют его «кризисом выздоровления», или еще хуже «красивым раскручиванием». На самом деле они просто забывают связать торсию таза с силой тяжести (нагрузкой весом) до того, как начать предпринимать попытки исправить торсию, биомеханически разобщая тело на составляющие. К счастью в этих случаях сила тяжести будет успешно компенсировать «усилия» терапевта и торсия таза возвратится снова спустя несколько минут при ходьбе или при спуске со ступенек. Таким образом, мне кажется, что терапевт не усугубит положение дел у пациента и не причинит ему особого вреда, всего лишь потратит время впустую.

Так какой же наилучший путь для диагностики торсии таза и определения положения крестца? Приложите один палец к передней верхней ости, а другой – к задней верхней ости правой подвздошной кости и сравните их высоту в вертикальном положении пациента (стоя). (Примечание: для пальпации задней верхней ости подвзд.кости необходимо оказывать умеренное давление пальцем для более точной локализации). После этого проделайте то же самое с другой подвздошной костью (на другой стороне). Это простая диагностическая манипуляция является надежным индикатором торсионного паттерна таза. После этого определите на спине пациента так называемые «крестцовые ямки» на коже, соответствующие верхушкам крестцово-подвздошных суставов (боковые вершины ромба Михаэлиса – прим. перев.) и сравните их высоту и горизонтальный уровень (в ориг.тексте – высоту от пола). Их положение по горизонтали – довольно надежный ориентир для определения положения (позиции) крестца. Также вы можете определить наклон люмбарного отдела позвоночника (во фронатльной плоскости – прим.перев.) (в случае наличия такого наклона), это дополнит «картину»  вашего пациента.

Выполнив вышеуказанные действия, вы увидите, что «разумность» нашего организма, выражающаяся в торсии таза, где крестцово-подвздошное сочленение намеренно опущено на сторону где головка бедренной кости расположена ниже.  И, конечно, встречаются такие случаи, когда торсия таза (происходящий часто действительными внешними событиями) приводит к поднятию крестца на той ж стороне (т.е. на стороне переднего наклона гребня подвздошной кости – прим. перев.), что снижает компенсаторный баланс и нарушает вертикальную ось тела.

Подводя итог: исключая случаи, когда боль в крестцово-подвздошном сочленении резко манифестированы и беспокоят пациента больше, чем компенсация вертикальной оси тела в целом или в тех редких случаях, когда значительно нарушена симметрия вышерасположенного позвоночного столба, следуйте простым эмпирическим правилам:

Когда край крестца приподнят на стороне, где подвздошная кость ротирована кпереди – работайте над деротацией таза.

В другом случае (край крестца приподнят на стороне противоположной ротированному кпереди  крылу подвздошной кости): оставьте торсию в этом состоянии.

«Когда Вы устраняете локальное смещение и преобразуете кривую в линию, вы всего лишь перемещаете напряжение.

Это — то, что мануальные терапевты называют хроническим повреждением.

Пациент испытывает боль/дискомфорт в спине или бедре и идет к мануальному терапевту, который выполняет коррекцию.

Пациент доволен, он говорит: «О, это замечательно!», но спускается по лестнице и к тому времени, когда он оказывается на улице, жалобы вновь возвращаются.

Сила тяжести — единственный инструмент, который мы используем.  Я думаю, что мой опыт подтверждает это довольно широкое предположение.

Сила тяжести — единственный инструмент, который имеет дело с хроническими ситуациями в теле.»

— I.P.Rolf

Использованная литература:

1) Details for this drawing taken from: Ackermann, Die gezielte Diagnose, Stockholm, 1983

2) «In all other cases» means: If either the sacral base appears to be horizontal OR if the sacral base is more inferior on the side of the anterior rotated ilium.